CUESTIONARIO PERSONAL PARA TOREROS / NOVILLEROS


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1 CUESTIONARIO PERSONAL PARA TOREROS / NOVILLEROS Agradeceríamos que éste cuestionario fuese debidamente rellenado, firmado y fechado por el asegurado en cada una de la paginas, quisiéramos informar que éste documento será incluido dentro de la póliza de seguros, en caso de que póliza llegue a ser formalizada entre el asegurado y la compañía de seguros en cuestión. Cobertura de Seguros ofrecida: Pérdida de Ingresos por corridas de toros / novillos No actuadas por el torero / novillero que podrá ser asegurado, motivado por cualquier tipo de percance y/o accidente, Tanto dentro como fuera de la plaza de toros. Con el fin de poder obtener condiciones de aseguramiento sobre el asunto de referencia, agradeceríamos que el futuro asegurado rellenase íntegramente las preguntas que a continuación se formulan, con el fin de poder conocer mas exhaustivamente el riesgo en cuestión: 1) Nombre del torero / novillero: 2) de nacimiento del asegurado: 3) Cuantos años ha actuado como novillero y número de novilladas actuadas, cuantos años lleva actuando como torero y número de corridas actuadas por cada año:

2 4) Ha estado en los ultimos 5 años, en algún momento paralizado, por motivo de algún tipo de percance o accidente, incluyendo cogida o cornada de toro / novillo, y que por tanto le haya impedido actuar en alguna o varias corridas de toros o novilladas. ( En caso afirmativo, indicar causas, fecha del percance y festejos no actuados por dicha causa, así como días pasados hasta su nueva vuelta a los ruedos). FECHA Nº DE FESTEJOS DIAS DE BAJA 5) Ha seguido en los ultimos 5 años o sigue actualmente algun tratamiento medico de 3 o mas semanas de duracion? 6) Indicar su presente estado de salud: A) Padece algun problema de audicion o de vista? En caso afirmativo ampliar la informacion. B) En los 2 ultimos años ha padecido o padece actualmente alguna molestia o dolor reincidente o cronico, en el ejercicio de su actividad profesional?.

3 7) Tiene o ha tenido contratado algún tipo de seguro similar a éste en el pasado, u otro tipo de seguro como accidentes, vida, etc.? ( En caso afirmativo, por favor indicar tipo de seguro(s) exacto(s) contratado(s), duración, siniestros producidos, compañía de seguros que aseguraba cada póliza, y cualquier otro tipo de información que pudiese ser de interés.) 8) Le han rechazado, aplazado o limitado alguna solicitud anterior o le han aplicado alguna sobreprima en alguna poliza de seguros personales?. 9) Tiene alguna otra solicitud de seguro pendiente o piensa Vd. Presentarla? 10) Número de corridas en las que el asegurado ( torero / novillero) ha actuado en los siguientes años: (Estimadas) 11) Capital Asegurado Total y por Corrida:

4 12) Necesitaremos conocer algún numero telefónico de contacto (dicha información será tratada con la mayor confidencialidad). El asegurado esta obligado a dar respuesta a todas los puntos incluidos en este cuestionario y en caso contrario el asegurador se guarda todos los derechos para actuar de la forma mas adecuada para proteccion de sus intereses.

5 CUESTIONARIO PERSONAL PARA TOREROS / NOVILLEROS ANEXO Se ruega al solicitante conteste las siguientes preguntas y adjunte la documentación complementaria requerida. Ha sido Vd. herido, ha padecido o ha sido operado de: Si la respuesta es afirmativa, indique las SÍ NO fechas de intervenciones y/o bajas laborales a) la cabeza?.. b) el cuello?.. c) el hombro derecho?.. d) el hombro izquierdo?.. e) el tórax (costillas incluidas)?.. f) la espalda superior (raquis torácico)?.. g) la espalda inferior (raquis lumbar, sacro y Cóxis)?.. h) la pelvis, las caderas (huesos pubianos.. incluidos)? i) el abdomen?.. j) el brazo derecho (codo incluido)?.. k) el brazo izquierdo (codo incluido)?.. l) la mano derecha (muñeca y pulgar incluidos)?.. m) la mano izquierda (muñeca y pulgar incluidos)?.. n) el muslo derecho (músculos de los ísquiones y.. piernas incluidos)? o) el muslo izquierdo (músculos de los ísquiones y piernas incluidos)?.. p) la rodilla derecha?.. q) la rodilla izquierda?.. r) la pierna derecha (tobillo y tendón de Aquiles incluidos)?.. s) la pierna izquierda (tobillo y tendón de Aquiles incluidos)?.. t) el pie derecho (dedos del pie incluidos)?.. u) el pie izquierdo (dedos del pie incluidos)?..

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