Nefrectomía parcial en la patología litiásica.


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1 NEFRECTOMÍA PARCIAL EN LA PATOLOGÍA LITIÁSICA 809 Nefrectomía parcial en la patología litiásica. urolitiasis 5 Arch. Esp. de Urol., 53, 9 ( ), 2000 NICOLÁS ALBERTO CRUZ GUERRA, ENRIQUE GARCÍA CUERPO, JUAN LUIS SANZ MIGUELÁÑEZ, JAVIER SÁENZ MEDINA, BERNABÉ POZO MENGUAL Y FRANCISCO LOVACO CASTELLANO. Unidad de Litotricia. Servicio de Urología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España. Resumen.- OBJETIVO: Analizar la serie de pacientes diagnosticados de litiasis renal, sometidos en nuestro Servicio a nefrectomía parcial en el periodo MÉTODO: Se realizaron 28 nefrectomías parciales (22 mujeres -con una edad media de 48,09 años-, y 6 varones, -con media de 60 años-). De los antecedentes personales destaca la realización de cirugía renal ipsilateral por litiasis en cinco unidades renales. LEOC previa (más de tres sesiones), en nueve pacientes, con presencia a posteriori de litiasis residual múltiple en todos los casos. La confirmación microbiológica de urocultivo positivo se dio en 12 casos. La localización predominante de masa litiásica susceptible de nefrectomía parcial fue en grupo calicial inferior (17 casos). RESULTADO: El estudio histopatológico de la pieza de nefrectomía nos mostró un predominio de los signos de atrofia parenquimatosa crónica (25 casos). En tres casos, se informó displasia renal segmentaria, (aquellos en los que se llevó a cabo una heminefrectomía superior por existencia de doble sistema excretor). Un 50% de los fragmentos litiásicos analizados correspondieron a fosfocarbonato cálcico. Las complicaciones postquirúrgicas se observaron en ocho pacientes, destacando dos casos de fístula renocutánea y uno de absceso subfrénico. Tras un seguimiento medio de nueve años y medio, la función renal se mantiene dentro de la normalidad en 25 pacientes. La aparición de recidiva litiásica en la unidad renal contralateral sucedió en seis casos, por tan sólo uno en la homolateral. CONCLUSIONES: Consideramos que la nefrectomía parcial mantiene su lugar dentro de las opciones terapéuticas de la patología litiásica. Su indicación vendrá dada en relación directa con las características morfofuncionales del riñón afecto, sobre todo en aquellos casos en los que la "preservación nefronal" pueda obviarse por ser poco significativa. Palabras clave: Riñón. Litiasis. Nefrectomía parcial. Correspondencia Nicolás Alberto Cruz Guerra C/ Virgen de la Luz, nº 34-2º dcha Sta. Cruz de la Palma Santa Cruz de Tenerife. Islas Canarias. España. Trabajo recibido el 2 de enero de Summary.- OBJECTIVE: To analyze our series of patients with renal lithiasis who underwent partial nephrectomy from METHODS: 28 patients who underwent partial nephrectomy were analyzed (22 females; mean age years, and 6 males; mean age 60 years). Surgery for lithiasis had been previously performed in 5 renal units. Nine patients had previously undergone ESWL (more than 3 sessions), all of whom subsequently developed multiple residual calculi. Twelve patients had a microbiologically confirmed positive urine culture. The renal lithiasis amenable to treatment by partial nephrectomy was frequently localized in the lower calyces (17 cases). RESULTS: Histopathological analysis of the

2 810 N.A. CRUZ GUERRA, E. GARCÍA CUERPO, J.L. SANZ MIGUELÁÑEZ Y COLS. nephrectomy specimen showed a prevalence of signs of chronic parenchymal atrophy (25 cases). Three cases showed segmental renal dysplasia (those in whom a superior heminephrectomy was performed for duplex excretory system). Fifty percent of the stone fragments analyzed showed calcium phosphocarbonate. Eight patients had postoperative complications; the most important were two cases of renal cutaneous fistula and one subphrenic abscess. At 91/2 years' mean follow-up, renal function is normal in 25 patients. Lithiasis developed in the contralateral unit in 6 cases and in the same renal unit in one case. CONCLUSIONS: Partial nephrectomy continues to be a therapeutic option for lithiasis. Its indication depends on the morphological and functional characteristics of the compromised renal unit, especially in those cases in whom renal preservation can be obviated due to its scanty significance. Keywords: Kidney. Lithiasis. Partial nephrectomy. INTRODUCCIÓN La nefrectomía parcial no es en modo alguno una técnica novedosa dentro de las posibilidades terapéuticas de la litiasis renal; de hecho, ya en el año Kümmell lleva a cabo la primera intervención de este tipo. Sin embargo no fue hasta los primeros años 50, y sobre todo debido a las publicaciones de Stewart en relación con la litogénesis en el grupo calicial inferior, cuando se retomó el interés por esta técnica, perviviendo hasta el momento actual, en que se recurre a ella con menor frecuencia gracias al importante desarrollo experimentado por la cirugía percutánea y la LEOC. Las indicaciones de la nefrectomía parcial han sido ampliamente objeto de discusión durante las últimas décadas, pero algunas se han consolidado progresivamente, siendo aceptadas de acuerdo con la experiencia de varios autores, y a las que haremos referencia más adelante. Este trabajo pretende revisar la serie de pacientes diagnosticados de litiasis renal y que fueron sometidos en nuestro Servicio a cirugía exerética renal conservadora en el periodo , haciendo referencia, entre otras cuestiones, a la indicación quirúrgica, tipo de intervención y evolución posterior de los diferentes casos. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizaron 28 nefrectomías parciales sobre un total de 28 pacientes, presentando una distribución por sexos de 22 mujeres (78,57%) y 6 varones (21,43%). Por edades, el rango abarca desde los 4 hasta los 72 años, siendo no obstante los intervalos de entre 51 y 60 años (nueve pacientes) y de (seis pacientes) aquellos que cuentan con un mayor número de casos. La distribución completa queda reflejada en la Tabla I. Las medias de edad fueron, respectivamente, de 48,09 años en el sexo femenino, y de 60 en el masculino. De los antecedentes personales de los pacientes de la serie cabe destacarse la existencia de cirugía de la unidad renal ipsilateral por litiasis en cinco unidades renales (cinco nefrolitotomías y una NLPC), con intervalo medio de dos años entre ésta y la nefrectomía parcial, si exceptuamos el caso de una paciente a la que se le practicó dos nefrolitotomías con una diferencia de doce meses, 27 y 28 años antes, respectivamente. A un paciente le fue practicado drenaje abierto de absceso perirrenal siete meses antes de la cirugía parcial. Ureteroscopia ipsilateral fue realizada en un TABLA I DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN RANGO DE EDAD Edad (años) Nº pacientes > 70 3

3 NEFRECTOMÍA PARCIAL EN LA PATOLOGÍA LITIÁSICA 811 TABLA II RESULTADOS DE UROCULTIVOS TABLA III DISTRIBUCIÓN DE MASA LITIÁSICA Nº casos TIPO DE LITIASIS Nº CASOS < U.F.C./ml 16 E. coli 7 P. mirabilis 4 Acinetobacter sp. 1 Calicoinfundibular inferior 8 Frag. múltiples grupo cal. inf. 8 Lit. múlt. en divertículo gr. cal. inf. 1 Calicoinfundibular superior 5 Frag. múltiples grupo cal. sup. 3 caso, por litiasis localizada en uréter yuxtavesical. LEOC previa (más de tres sesiones), en nueve casos (32,14%), en los cuales se objetivó litiasis residual múltiple, con algún fragmento mayor de 1,5 cm. de diámetro máximo en el grupo calicial inferior (siete pacientes), o superior (dos pacientes, uno de los cuales sufrió hematoma parenquimatoso polar tras la cuarta sesión de litotricia extracorpórea). Como antecedentes médicos de interés sólo se presenta un caso, en el que se verifica hipercalciuria absortiva. El cuadro clínico predominante, previo a la cirugía, fue el dolor lumbar aislado (cólico o no) en 14 casos (50%); seguido de la asociación entre el dolor lumbar y fiebre en 11 pacientes (39,28%). En tres casos sólo se presentó sintomatología miccional aislada. La confirmación microbiológica de infección del tracto urinario mediante urocultivo se dio en 12 casos (42,85%), en todos los cuales el microorganismo patógeno fue un bacilo gram negativo; siendo E. coli el más frecuente (Ver Tabla II). En relación con los métodos de diagnóstico por imagen utilizados, cabe resaltar el uso sistemático de la urografía intravenosa, seguido de la ecografía renal en 13 casos. Otros como la arteriografía (siete casos), y el estudio con radionúclidos (seis), fueron en nuestra serie menos solicitados. La distribución de la masa litiásica (Tabla III), fue variada, aunque con un claro predominio de localización en relación con el grupo calicial inferior (17 casos) (60,71%). Dentro de este grupo, existe mínima diferencia a favor de fragmentos litiásicos múltiples (nueve pacientes) (Figs. 1, 2 y 3), frente a la litiasis Coraliforme pielón superior (en doble sistema) 3 Fig. 1: Radiografía simple de abdomen en la que se aprecian restos litiásicos abigarrados, en tercio inferior de silueta renal izda. La paciente había sido sometida previamente a cinco sesiones de LEOC.

4 812 N.A. CRUZ GUERRA, E. GARCÍA CUERPO, J.L. SANZ MIGUELÁÑEZ Y COLS. Fig. 2: Urograma de la misma paciente de la Fig. 1. Restos litiásicos en grupo calicial inferior de riñón izquierdo, con adelgazamiento del parénquima polar a dicho nivel. Fig. 3: Urograma de control de la paciente de las Figs. 1 y 2, tras nefrectomía polar inferior. TABLA IV TIPOS DE INTERVENCIÓN Nº de casos Nefrectomía polar inferior Dcha. 3 Izda. 14 única cálicoinfundibular (ocho) (Figs. 4, 5 y 6). La cirugía practicada con mayor frecuencia fue la nefrectomía polar inferior, en 17 pacientes (60,71%). El riñón izquierdo fue el más intervenido (20 pacientes). La Tabla IV presenta una relación más detallada de la unidad renal afecta en relación con el segmento de la misma extirpado en cada caso. Fue preciso durante el acto quirúrgico el clampaje arterial en cinco casos (17,85%), siendo el tiempo medio de isquemia de 36 minutos. Nefrectomía polar superior Dcha. 4 Izda. 4 Heminefrectomía superior Dcha. 1 Izda. 2 RESULTADOS El resultado del estudio histopatológico de la pieza de nefrectomía parcial nos mostró un predominio absoluto de los signos de atrofia parenquimatosa crónica (25 casos) (89,28%); en uno de los cuales se asoció la presencia de granulomas necrotizantes con estudio de bacilos ácido-alcohol resistentes negativo.

5 NEFRECTOMÍA PARCIAL EN LA PATOLOGÍA LITIÁSICA 813 Fig. 4: Radiografía simple de abdomen de paciente que presenta litiasis cálico-infundibular en tercio superior de silueta renal izda. Fig. 5: Urograma de paciente de Fig. 4, confirmando localización litiásica en grupo calicial superior de riñón izquierdo. Parénquima polar superior adelgazado. En tres casos se informó de una displasia renal segmentaria, (aquellos en que se practicó heminefrectomía superior en el contexto de un doble sistema excretor) (Figs. 7 y 8). Por último, uno de los estudios informó acerca de una lesión tisular con abscesificación más o menos difusa. El análisis cualitativo, con espectroscopia de infrarrojos, de los cálculos evidenció 14 (50 %) cuya composición se basaba en el fosfocarbonato cálcico; 6 (21,42%) oxalato cálcico mixto (monohidrato más dihidrato); 4 (14,28%) con presencia simultánea de fosfocarbonato cálcico y fosfato amónico-magnésico; y 4 de fosfocarbonato junto a oxalato mixto. Las complicaciones postquirúrgicas que se presentaron en nuestra serie fueron nueve, afectando a ocho (28,57%) de los pacientes; pudiendo hacer una distinción entre mayores y menores, atendiendo a la importancia de las mismas. Dentro del primer grupo tenemos: - Dos casos de fístula renocutánea, una de ellas no solucionada mediante métodos endourológicos, siendo necesaria intervención abierta, tras un curso tórpido de varios meses. - Un caso de absceso subfrénico, diagnosticado al sexto día postoperatorio, y que precisó punción dirigida por TAC y mantenimiento de drenaje percutáneo durante 25 días. - Un caso de absceso de pared, aparecido a partir del séptimo día post-intervención, siendo necesario desbridamiento quirúrgico. - Un derrame pleural, que precisó toracocentesis, al décimo día de la cirugía. - Un neumotórax, que hizo necesaria la colocación de drenaje conectado a sello de agua durante seis días. - Un caso de trombosis venosa profunda de extremidad inferior, al cuarto día postoperatorio. Las complicaciones menores consistieron en un

6 814 N.A. CRUZ GUERRA, E. GARCÍA CUERPO, J.L. SANZ MIGUELÁÑEZ Y COLS. íleo paralítico de siete días de duración, resuelto mediante medidas conservadoras; y una infección superficial de la herida de lumbotomía, con buena respuesta a antibióticos. La evolución de los pacientes, tras un seguimiento medio de nueve años y medio, puede ser resumida si hacemos referencia a algunos aspectos: - La función renal: dos pacientes presentan en la actualidad cifras de creatinina sérica entre 1,5 y 2 mg/dl; y uno de ellos entre 2,5 y 3. En el resto, este parámetro se sitúa en el rango de la normalidad. - La aparición de recidiva litiásica en el riñón contralateral a la nefrectomía parcial sucedió en seis pacientes (21,48%), con un intervalo medio de 3,6 años tras la intervención, siendo satisfactoria la respuesta a LEOC en 3 casos. En un paciente se optó por la abstención terapéutica, dadas las dimensiones del cálculo (menor de 1 cm) y su carácter asintomático. Un caso hizo necesaria la nefrolitotomía polar inferior; practicándose en otro una nefrectomía debido a la aparición de un cuadro de pionefrosis. - La recidiva en el riñón homolateral solamente apareció en un caso (3,57%), con intervalo de nueve meses con respecto a su cirugía previa. Se trató de una litiasis menor de 1,5 cm de diámetro, localizada en grupo calicial inferior izquierdo, en un paciente sometido previamente a nefrectomía polar superior de esa unidad renal. No tenemos todavía resultados del tratamiento con LEOC, para el cual ha sido propuesto, dado lo reciente del caso. DISCUSIÓN La aplicación de la nefrectomía parcial dentro de la patología urológica es variada (1), abarcando anoma- Fig. 6: Urograma de control post-nefrectomía polar superior izda. en paciente de Figs. 4 y 5. Fig. 7: Urograma de paciente que presenta doble sistema excretor dcho, con anulación funcional del pielón superior, y litiasis coraliforme a dicho nivel.

7 NEFRECTOMÍA PARCIAL EN LA PATOLOGÍA LITIÁSICA 815 Fig. 8: Urograma de control de la paciente de la Fig. 7, tras heminefrectomía superior dcha. lías congénitas (duplicidades de vía excretora con pielones afuncionantes, divertículos caliciales complicados, etc.); lesiones traumáticas con pérdida de la viabilidad parenquimatosa de forma focal; enfermedades inflamatorias crónicas de etiología infecciosa (tuberculosis); neoformaciones renales localizadas; cuadros de isquemia renal segmentaria que originen hipertensión arterial; y evidentemente, determinados casos de patología litiásica de vía excretora superior. Haciendo referencia a la litiasis como tema central que nos ocupa, debemos destacar que los patrones más frecuentes de distribución morfológica del cálculo dentro de la unidad renal serán dos: por una parte la ocupación infundíbulocalicial única como molde más o menos completo (mal llamado "coraliforme"), (litiasis tipo II o III según la clasificación más aceptada en nuestro medio) (2) y por otra la existencia de fragmentos múltiples en un grupo calicial determinado, (verificándose dentro de este último la posibilidad de asociación a alteraciones morfológicas del tipo de divertículo o hidrocáliz). La existencia de una disposición fragmentaria nos permite separar un subgrupo de pacientes en el que prima el concepto de "fragmento residual", resultado de tratamientos previos con Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque, y en los que perpetuar el número de sesiones de este método ha conllevado un daño parenquimatoso polar en el intento de eliminación de cálculos (normalmente alojados en grupo calicial inferior) cuya progresión hacia tramos más distales del tracto urinario es infrecuente si tenemos en cuenta consideraciones de índole anatomofísico. El otro concepto clínico sobre el que otros autores (3, 4) se han basado para defender la nefrectomía parcial como opción terapéutica en la patología litiásica es el de "foco litógeno". Esta definición, en tanto que núcleo primordial tisular sobre el que se presentaría un crecimiento cristalográfico posterior, va en íntima relación con la teoría anatómica o intersticial de la litogénesis. Desde los trabajos de Albright et al en el año (5) acuñando el término de "nefrocalcinosis" como calcificación parenquimatosa renal; se ha intentado explicar el crecimiento del cálculo renal tomando como base determinadas estructuras que aparecerían definidas en un estudio histopatológico, a saber: - Placas de Randall: se corresponden con depósitos subepiteliales en papilas renales, generalmente de 1-2 mm de diámetro, y de fosfato cálcico -menos frecuente el oxalato como composición predominante. La erosión de dicho epitelio sería el detonante de la continuación de la agregación cristalográfica (Tipo I) (6). El tipo II sería el resultado de la exteriorización de concreciones cálcicas hacia la luz de los túbulos colectores. Se asocia habitualmente a estados hipersecretores como por ejemplo en el hiperparatiroidismo (7). - Concreciones de Carr: son depósitos de calcio situados en la zona exterior de los fórnices caliciales, secundarios a obstrucción de drenaje microlinfático. - Lesión de Anderson: agregación de abundantes microdepósitos, de inicio en la membrana basal tubular probablemente, a lo que se puede añadir reacciones a cuerpo extraño (7). Otros autores (8), han intentado aunar en una sola teoría los conceptos anteriores, estableciendo un modelo de progresión desde la lesión de Anderson hasta

8 816 N.A. CRUZ GUERRA, E. GARCÍA CUERPO, J.L. SANZ MIGUELÁÑEZ Y COLS. la placa de Randall. En nuestra serie, sin embargo, son otras las consideraciones que han influído más en la valoración de la práctica de una nefrectomía parcial: En primer lugar tenemos el concepto de "pielonetritis crónica", en tanto se entienda tal, como aquel proceso consistente en cambios macroscópicos y ultraestructurales en el parénquima renal, sin características específicas, y que conduce a su atrofia progresiva de forma irregular y segmentaria (9, 10). La alteración morfológica es progresiva, afectando inicialmente a intersticio y túbulos, (pudiendo estos llegar a ser sustituídos por fibras colágenas), y más adelante a los glomérulos, con cambios consistentes en fibrosis periférica y de la vasculatura, pudiendo llegar a una gran dificultad para la localización de las estructuras originales. El adelgazamiento del parénquima secundario a la retracción del mismo y a la pérdida de masa funcionante; así como las irregularidades y depresiones superficiales en el contorno renal serán los hallazgos más significativos desde un punto de vista macroscópico (11, 12). Como ya hemos señalado, casi un 90% de los análisis histológicos determinaron en nuestra serie cambios compatibles con atrofia pielonefrítica crónica. Esa hipofuncionalidad parenquimatosa queda reflejada desde un punto de vista cualitativo en dos de los métodos de imagen utilizados en la aproximación diagnóstica de los pacientes (UIV y ecografía - ésta de forma creciente según ha sido desarrollada su definición en la última década-). La cuantificación funcional -relativa-, quedará a cargo de pruebas isotópicas (DMSA) (13), reservándose en nuestro caso para aquellos pacientes en los que la reserva funcional es dudosa (seis en nuestra serie - 21,42%-). Dentro de los cambios atróficos renales no podemos dejar de mencionar el hecho de que más de un 50% de pacientes de nuestra casuística presentan antecedentes de cirugía renal ipsilateral, o sesiones repetitivas de LEOC. En efecto, tanto la intervención quirúrgica sobre el parénquima (14) como la litotripsia extracorpórea (14, 15) han sido objeto de estudio de cara a evaluar el impacto de dichos procedimientos en la funcionalidad renal; y aunque las diferentes publicaciones ofrecen resultados dispares, se han descrito modelos animales (15) en los que se ha evidenciado un daño isquémico dosis-dependiente tras LEOC originado por el efecto hipóxico que supondría la ruptura de capilares intersticiales. La escasa rentabilidad terapéutica del uso de excesivas sesiones de ondas de choque, unido a la morbilidad renal que ello supondría, se pone de manifiesto sobre todo en el caso de la localización litiásica en el pielón inferior, en donde las especiales condiciones de dificultad para la migración litiásica hacia tramos más distales de la vía urinaria hace entrar a veces al Urólogo en una dinámica de sobretratamientos infructuosos, en el contexto de una parte de la unidad renal ya perdida. En nuestra revisión un 77,77% de pacientes sometidos a LEOC presentaban el/los cálculo/s en el grupo calicial inferior, (y más del 60% de las nefrectomías parciales de esta serie interesaron al polo renal inferior). Este conjunto de factores ha querido ser englobado de forma gráfica por nuestro grupo, acuñando el término de "basurero renal" (16). Finalmente, la infección de la vía urinaria alta también juega un papel destacado en la alteración morfofuncional renal del paciente litásico. Por una parte tendríamos el efecto ureolítico bien conocido de bacterias como los géneros Proteus y Klebsiella, favoreciendo (con la alcalinización del medio) la producción de material mucinoso por parte del urotelio, que se convertiría en núcleo de agregación de cristales de fosfato amónico-magnésico, todo ello favorecido por cualquier grado de estasis que pudiera producirse en el flujo de la orina. La presencia de restos litiásicos de estruvita (a pesar de la administración de regímenes terapéuticos antibióticos), condiciona en estos casos la aparición de persistencia bacteriana, por lo cual no es aceptado el concepto de "fragmento residual clínicamente no significativo" (17), haciéndose necesaria a veces la cirugía exerética renal (conservadora) para la curación total del proceso. Por otro lado nos encontraríamos con el daño directo a la ultraestructura urotelial que pudieran ejercer otros patógenos a través de sus toxinas (18), caso de Escherichia coli. En cierta forma, estaríamos ante un mecanismo tipo "foco litógeno-like" en estos casos. La técnica quirúrgica está bien definida en sus aspectos fundamentales (19). En los últimos años, el desarrollo de la cirugía laparoscópica ha abierto una nueva vía como opción de cara a la realización de la nefrectomía simple; y aunque ésta siga siendo considerada hoy en día como cirugía avanzada, existen incluso aportaciones acerca de nefrectomía parcial en

9 NEFRECTOMÍA PARCIAL EN LA PATOLOGÍA LITIÁSICA 817 este campo (20). En otro orden de cosas, debemos señalar que el porcentage de complicaciones que se han presentado con la técnica quirúrgica de la nefrectomía parcial coincide aproximadamente con las cifras que otros autores han dado previamente. En nuestra serie, el 75% fueron aquellas consideradas como "mayores". La incidencia global creemos es aceptable, sobre todo considerando que el 100% de estas últimas se produjeron en los primeros diez años de nuestra serie revisada. La función renal no se vió alterada por la práctica de una nefrectomía en nuestros pacientes. Ello concuerda con las apreciaciones reflejadas en otras publicaciones (21). En nuestro caso, los dos pacientes con cifras de creatinina sérica entre 1,5 y 2 las presentaban ya de forma previa a la cirugía. Los valores de entre 2,5 y 3 de una paciente tuvieron su origen a raíz de una nefrectomía total por pionefrosis realizada 11 años después de la nefrectomía parcial. CONCLUSIONES En nuestro Grupo, la indicación de cirugía exerética conservadora es establecida en relación directa con las características morfofuncionales del riñón afecto. El hallazgo de un escaso parénquima renal funcionante en asociación con litiasis localizada en su grupo calicial correspondiente nos conduce a obviar una "preservación nefronal" que como hemos visto no presenta repercusiones posteriores significativas en la función renal global. Los fragmentos residuales irresolubles tras múltiples sesiones de litotricia, o bien aquellas litiasis que se relacionen con un mecanismo de daño crónico parenquimatoso reafirman (dadas las complicaciones ulteriores a que pudieran dar lugar) la necesidad de una solución definitiva al problema. Es en este contexto en el que cobra mayor validez lo expresado en el párrafo anterior. Creemos, por lo tanto, en la validez de la nefrectomía parcial dentro de las opciones terapéuticas de la patología litiásica, debiendo conservar su lugar cuando las indicaciones así la requieran. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) 1. NOVICK, A.C.; STREEM, S.B.: "Surgery of the kidney." En: WALSH, P.C.; RETIK, A. B.; STAMEY, T. A.; VAUGHAN, E. D., (editors). Campbell s Urology. Chapt. 65, p W. B. Saunders Co, Philadelphia GARCIA PEREZ, M.; ARRABAL MART1N, M.; CAMPOY MARTINEZ, P.: "Litiasis: epidemiología, litogénesis y clasificación." En: JIMENEZ CRUZ, J.F.; RIOJA SANZ, L.A., (editores). Tratado de Urología. Cap. 46, p J.R. Prous Editores, Barcelona **3. PUIGVERT, A.: "Partial nephrectomy for renal lithiasis: Experience with 208 cases." Int. Surg., 461: 555, **4. GONZALEZ CASTILLO, P.; DIAZ GONZALEZ, R.; PANIAGUA ANDRES, P. y cols.: "Nefrectomía parcial por litiasis renal: focos litógenos." Actas Urol. Esp., 6: 323, ALBRIGHT, F.; BAIRD, P.C.; COPE, O. y cols.: "Studies on the physiology of the parathyroid glands. IV. Renal complications." Am. J. Med. Sci., 187: 49, ROBERTSON, W.G.; PEACOCK, M.: "Pathogenesis of urolithiasis." En: SCHNEIDER, H.J., (editor). Urolithiasis: Etiology, Diagnosis. p Springer Verlag, Berlin ANDERSON, C.K.: "The anatomical aetiology of renal lithiasis." En: Wickham, J.E.A.,(editor). Urinary calculous disease. p. 40. Churchill Livingstone, Edimburgo BRUWER, A.: "Primary renal calculi: Anderson- Carr-Randall progression." Am. J. Roentgenol., 132: 751, *9. SERRANO PASCUAL, A.: "Pielonefritis aguda y crónica." En: NAVIO NIÑO, S. Patología urológica infecciosa. Cap. 8, p Aula Médica Ediciones, Madrid ALGABA, F.; MORENO, A.; TRIAS, I.: "Riñón y vías urinarias superiores." En: Uropatología no tumoral. Cap. 1, p. 68. Pulso Ediciones S. A., Barcelona GOLDEN, A.; MAHER, J. F.: "Pyelonephritis." En: The Kidney. Structure and function. Disease monograph, 2nd series, vol. 8. p. 1. Williams and Wilkins, Baltimore SOMMERS, S.C.; ROBBlNS, G.C.; BABIN, D.S. y cols.: "Chronic pyelonephritis, renal tubular atrophy, and hypertension." Arch. Intern. Med., 110: 151, VAN POPPEL, H.; VEREECKEN, R.; VEKEMANS, K. y cols: "Clinical evaluation of 99mTc-DMSA renogram." Urology, 25: 413, SAKKAS, G.; BECOPOULOS, T.; KARAYANNIS, A. y cols.: "Enzymatic evaluation of renal damage caused by different therapeutic procedures for kidney stone disease." Int. Urol. Nephrol., 27: 669, *15. KOGA, H.; MATSUOKA, K.; NODA, S. y cols.: "Cumulative renal damage in dogs by repeated treatment with extracorporeal shock waves." Int. J. Urol., 3: 134, 1996.

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